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Expositor: Alan Yasko(1)
Filiación:
(1)The University Of Texas M D Anderson Center, Houston, Texas, Estados Unidos
Aloprótesis en tumores óseos
Expositor: Alan Yasko(1)
Filiación:
(1)The University Of Texas M D Anderson Center, Houston, Texas, Estados Unidos
Introducción
La aloprótesis es una combinación de los aspectos beneficiosos del compuesto biológico y de la prótesis. Como la primera tarea es el control oncológico, la mayoría de las resecciones efectuadas son osteoarticulares, lo que implica que las articulaciones van a estar involucradas en la mayoría de estos pacientes.
Hemos hablado de prótesis custom-made y modulares, aloinjertos osteoarticulares, aloprótesis y artrodesis de cadera, rodilla u hombro, con aloinjertos o autoinjertos. La aloprótesis puede ser usada como una técnica de reconstrucción primaria en tumores óseos, como un procedimiento de salvataje de prótesis o aloinjertos osteoarticulares fallados, y en enfermedades metástásicas (rara vez).
Este tipo de reconstrucción tiene algunas ventajas. En primer lugar, provee tejidos blandos que incrementan la estabilidad, particularmente en el húmero proximal, donde permiten la fijación del complejo rotador. Otras ventajas son la durabilidad y el hecho de que permite una curación exitosa, ya que después de mucho tiempo todavía está la prótesis como parte de la articulación, y se ha restaurado el stock de hueso para reducir el estrés que se concentra en la interfase hueso/prótesis. Finalmente, permite la reconstrucción de grandes resecciones.
Las desventajas son las complicaciones asociadas al aloinjerto, como infección, pseudoartrosis y fractura.
También hay desventajas en el uso del aloinjerto osteoarticular, puesto que entraña más cirugía y recursos. Su ventaja es que otorga una superficie articular durable y predecible. Es frecuente que haya problemas en la estabilidad de las uniones, pero este tipo de reconstrucción brinda una mejor estabilidad, particularmente en la rodilla, lo que permite reducir el riesgo de fractura.
Objetivos del uso de aloprótesis
Los objetivos de la aloprótesis son permitir la disponibilidad de los tendones del aloinjerto en la reconstrucción, mejorando el resultado funcional, especialmente en el mecanismo de extensión de la rodilla y de abducción de la cadera; pero también en las uniones del hombro donde se incrementa su estabilidad. Además, permite restaurar el stock de hueso para las cirugías de revisión. Según estos objetivos vamos a decidir usar la aloprótesis en vez de prótesis sola o aloinjerto solo.
Húmero
Se muestra un ejemplo de osteosarcoma perióstico que compromete el húmero proximal como un gran tumor. El paciente no recibió quimioterapia. Se perdió mucho músculo y tejido blando, pero se preservó buena parte del complejo rotador. Se muestra el aloinjerto utilizado junto con la prótesis, para evitar los problemas asociados a colapso de la superficie articular de la cabeza del húmero. Se ve la prótesis dentro del aloinjerto y la reconstrucción del defecto. Esta aloprótesis debería tener una larga duración, otorgar una superficie articular predecible y proveer una estabilidad adicional del hombro utilizando los tejidos blandos que están disponibles en el aloinjerto; pero también pueden fallar.
Rodilla
El ideal en la rodilla es mantener una reconstrucción anatómica para maximizar su extensión activa. Esto se puede lograr con el aloinjerto, pues una vez instalada la prótesis se utiliza el tendón rotuliano, logrando una buena unión aloinjerto-huésped. Se reconstruye el tendón rotuliano. La superficie articular fue reconstruida previamente a causa del tumor primario. Restaurando el stock óseo evitaremos la concentración de estrés a este nivel, pues la carga se distribuirá en un área mayor, y por lo tanto, tendremos una articulación más durable.
Fémur
En el fémur proximal solemos hacer sólo endoprótesis, pero en algunos pacientes con debilidad en la función abductora usamos la aloprótesis como método de reconstrucción. Se muestra un osteosarcoma y una prótesis con un vástago largo, un tipo de revisión que atraviesa no tan sólo el aloinjerto, sino también el hueso del huésped. Tuvimos que usar una placa para insertar estos tornillos alrededor de la prótesis.
Otra indicación del uso de la aloprótesis es en un tumor que se extiende a tremenda distancia dentro del hueso, como fémur. Se puede plantear una reseccción transepifisiaria, pero se optó por resecar el fémur distal. La RNM confirma la gran extensión del tumor, que obliga a una resección muy larga y deja una región muy pequeña de hueso remanente para fijar la prótesis. En este caso usamos el aloinjerto como un injerto intercalado con un vástago hecho a medida.
Usamos el stock de hueso restaurado para que la resección no tenga que ser tan grande. Esta es una prótesis expandible. Nuestro objetivo aquí es lograr la curación de la articulación con el aloinjerto para modificar el extremo terminal de la prótesis sin necesidad de interrumpir la fijación en el hueso del huésped o en el aloinjerto.
Aloinjerto
Para restaurar el stock de hueso se indica el aloinjerto, ya que en los pacientes pediátricos necesitamos tener una capacidad de extensión de la prótesis.
Tanto para el aloinjerto como para cualquier reconstrucción que se desee efectuar, es muy importante tener tejido blando adecuado y durable para cubrir la prótesis y prevenir la infeccción.
Se muestra un osteosarcoma de un niño de cuatro años, que es el paciente más joven reconstruido por el expositor. Se ve la extensión del tumor, que cruza la metáfisis y llega a la epífisis. Se ve un tipo de prótesis expansible, el tumor y su resección, y luego la prótesis expandible fijada al hueso con el segmento de aloinjerto en la articulación distal.
Algunas veces el hueso se reabsorbe, pero aún provee alguna fijación para el vástago, como ocurrió en un niño de 10 años de edad. Se modificó el extremo de la prótesis en múltiples ocasiones, continuando la extensión mientras se mantenía la fijación del vástago, sin necesidad de revisarlo. El aloinjerto en los niños tiene ventajas cuando se requiere efectuar un tipo complejo de reconstrucciones.
En los pacientes con compromiso extenso de gran parte del húmero, tenemos la opción de hacer una prótesis humeral total. Aquí también tenemos la oportunidad de usar un aloinjerto. Este método de reconstrucción para el húmero es mejor, porque permite obtener una articulación biológica en vez de una mecánica. Usamos la prótesis total del húmero para darle una nueva superficie a la cabeza, y unimos el tejido blando proximal y distalmente para reconstruir la articulación del codo, de modo de maximizar la función residual de esta articulación. Se muestra el codo del paciente en flexión, extensión, pronación y supinación.
Obviamente, usaremos los aloinjertos cuando el paciente tiene alta probabilidad de lesiones en la diáfisis.
El aloinjerto se puede usar para una revisión. Se presenta una prótesis expandible de hombro con mucha reabsorción y pérdida ósea. La convertimos en un tipo diferente de prótesis, usando el aloinjerto para restaurar el stock de hueso. Hubo una buena incorporación del injerto. Después podemos manipular y expandir la prótesis a medida que el paciente crece.
Otro ejemplo de que la prótesis puede ser funcionalmente beneficiosa, es un paciente con un condrosarcoma que cursó con una necrosis de la cabeza femoral. En la reconstrucción estándar utilizamos una prótesis segmentaria para el fémur proximal, que puede sacarse del hueso. Se hizo una extensa resección y para no reemplazar esta prótesis por otra, usamos un aloinjerto segmentario. Incorporamos una prótesis de revisión de vástago largo y reconstruimos el aloinjerto del trocánter. En este caso usamos una placa para aumentar la fijación y colocar la prótesis segmentaria.
Lo más notable en este paciente fue que previo a la revisión no podía elevar la cadera contra gravedad, y después de ella logró el completo dominio de su cadera, llegando a caminar sin necesidad de apoyo, probablemente gracias a que el aloinjerto permitió la unión del tendón abductor.
En un aloinjerto osteoarticular de la tibia proximal se observa un colapso bicondilar con degeneración del fémur distal. Se procedió a remover los platillos y a colocar una prótesis con vástago largo con el objeto de bypassear el aloinjerto -que falló- y convertirlo en una prótesis.
Puede ocurrir que el aloinjerto no logre la incorporación o la consolidación, y si lo hace, el tiempo que tomará este proceso será impredecible. En el caso descrito, se observa que hay mucha formación de hueso nuevo en el lado del huésped, pero no hay incorporación en el aloinjerto, por lo que un tiempo después tuvo que ser removido al igual que la prótesis.
Uso de aloinjertos para los sarcomas pélvicos
Se trata del ámbito más problemático para los aloinjertos. Existen varios tipos de fijaciones para tratar de reconstruir el anillo pélvico y proveer alguna estabilidad alrededor de la cadera.
Muchas de las series publicadas sobre el uso de aloprótesis han sido desfavorables. En una revisión de las últimas doce series, se concluye que la incidencia de infección permanece alta, que el porcentaje de luxación en prótesis de cadera es inaceptablemente alto en algunos grupos, y que las recurrencias locales son resultado del procedimiento oncológico y no están relacionadas con la reconstrucción.
Experiencia
Usamos 61 aloprótesis en los últimos nueve años: 50 para reconstrucciones primarias y 11 para procedimientos de salvataje de extremidad (9 por falla de prótesis y 2 por falla de aloprótesis). Las aloprótesis fueron la primera elección en el salvataje de prótesis falladas. Sólo se usaron para reconstrucciones primarias en el fémur proximal y para restaurar algún stock de hueso en niños que necesitaban hueso adicional para someterse a resecciones extensas.
Tenemos 48 pacientes sometidos a quimioterapia y ninguno a radioterapia.
Se realizaron 15 reconstrucciones primarias en el fémur proximal, aunque actualmente esta indicación es rara; más bien se usa al perder el fémur distal o la tibia proximal.
En el 75% de los pacientes no hubo complicaciones; sólo se presentaron en reconstrucciones de pelvis y fueron principalmente infecciones. No hubo infecciones fuera de la pelvis. Otra complicación fue la pseudoartrosis del aloinjerto.
Conclusiones
Cuando se desea aumentar la estabilidad en el húmero proximal, este tipo de reconstrucciones no ofrece una ventaja significativa en la mayoría de los pacientes. Muchos investigadores han observado que en las endoprótesis la estabilidad no es un gran problema si la reconstrucción está bien hecha.
En el fémur distal, no hay ninguna ventaja en hacer una reconstrucción con aloinjerto. Tampoco parece particularmente ventajosa como reconstrucción primaria en la tibia proximal. En nuestra experiencia, las endoprótesis son predecibles y permiten una extensión activa de la rodilla, por lo que la posibilidad de insertar el tendón rotuliano para facilitar la extensión de la rodilla, no es una ventaja particular. La ventaja está en el fémur proximal, ya que es ideal que la reconstrucción de la pelvis sea biológica. También es útil si se necesita un stock de hueso adicional, y cuando se necesita usar una prótesis expandible en los pacientes que no han concluido su período de crecimiento. Es de gran utilidad cuando la prótesis falla o se pierde, ya que con este tipo de reconstrucción podemos restaurar el stock de hueso y efectuar el salvataje.
La aloprótesis es una combinación de los aspectos beneficiosos del compuesto biológico y de la prótesis. Como la primera tarea es el control oncológico, la mayoría de las resecciones efectuadas son osteoarticulares, lo que implica que las articulaciones van a estar involucradas en la mayoría de estos pacientes.
Hemos hablado de prótesis custom-made y modulares, aloinjertos osteoarticulares, aloprótesis y artrodesis de cadera, rodilla u hombro, con aloinjertos o autoinjertos. La aloprótesis puede ser usada como una técnica de reconstrucción primaria en tumores óseos, como un procedimiento de salvataje de prótesis o aloinjertos osteoarticulares fallados, y en enfermedades metástásicas (rara vez).
Este tipo de reconstrucción tiene algunas ventajas. En primer lugar, provee tejidos blandos que incrementan la estabilidad, particularmente en el húmero proximal, donde permiten la fijación del complejo rotador. Otras ventajas son la durabilidad y el hecho de que permite una curación exitosa, ya que después de mucho tiempo todavía está la prótesis como parte de la articulación, y se ha restaurado el stock de hueso para reducir el estrés que se concentra en la interfase hueso/prótesis. Finalmente, permite la reconstrucción de grandes resecciones.
Las desventajas son las complicaciones asociadas al aloinjerto, como infección, pseudoartrosis y fractura.
También hay desventajas en el uso del aloinjerto osteoarticular, puesto que entraña más cirugía y recursos. Su ventaja es que otorga una superficie articular durable y predecible. Es frecuente que haya problemas en la estabilidad de las uniones, pero este tipo de reconstrucción brinda una mejor estabilidad, particularmente en la rodilla, lo que permite reducir el riesgo de fractura.
Objetivos del uso de aloprótesis
Los objetivos de la aloprótesis son permitir la disponibilidad de los tendones del aloinjerto en la reconstrucción, mejorando el resultado funcional, especialmente en el mecanismo de extensión de la rodilla y de abducción de la cadera; pero también en las uniones del hombro donde se incrementa su estabilidad. Además, permite restaurar el stock de hueso para las cirugías de revisión. Según estos objetivos vamos a decidir usar la aloprótesis en vez de prótesis sola o aloinjerto solo.
Húmero
Se muestra un ejemplo de osteosarcoma perióstico que compromete el húmero proximal como un gran tumor. El paciente no recibió quimioterapia. Se perdió mucho músculo y tejido blando, pero se preservó buena parte del complejo rotador. Se muestra el aloinjerto utilizado junto con la prótesis, para evitar los problemas asociados a colapso de la superficie articular de la cabeza del húmero. Se ve la prótesis dentro del aloinjerto y la reconstrucción del defecto. Esta aloprótesis debería tener una larga duración, otorgar una superficie articular predecible y proveer una estabilidad adicional del hombro utilizando los tejidos blandos que están disponibles en el aloinjerto; pero también pueden fallar.
Rodilla
El ideal en la rodilla es mantener una reconstrucción anatómica para maximizar su extensión activa. Esto se puede lograr con el aloinjerto, pues una vez instalada la prótesis se utiliza el tendón rotuliano, logrando una buena unión aloinjerto-huésped. Se reconstruye el tendón rotuliano. La superficie articular fue reconstruida previamente a causa del tumor primario. Restaurando el stock óseo evitaremos la concentración de estrés a este nivel, pues la carga se distribuirá en un área mayor, y por lo tanto, tendremos una articulación más durable.
Fémur
En el fémur proximal solemos hacer sólo endoprótesis, pero en algunos pacientes con debilidad en la función abductora usamos la aloprótesis como método de reconstrucción. Se muestra un osteosarcoma y una prótesis con un vástago largo, un tipo de revisión que atraviesa no tan sólo el aloinjerto, sino también el hueso del huésped. Tuvimos que usar una placa para insertar estos tornillos alrededor de la prótesis.
Otra indicación del uso de la aloprótesis es en un tumor que se extiende a tremenda distancia dentro del hueso, como fémur. Se puede plantear una reseccción transepifisiaria, pero se optó por resecar el fémur distal. La RNM confirma la gran extensión del tumor, que obliga a una resección muy larga y deja una región muy pequeña de hueso remanente para fijar la prótesis. En este caso usamos el aloinjerto como un injerto intercalado con un vástago hecho a medida.
Usamos el stock de hueso restaurado para que la resección no tenga que ser tan grande. Esta es una prótesis expandible. Nuestro objetivo aquí es lograr la curación de la articulación con el aloinjerto para modificar el extremo terminal de la prótesis sin necesidad de interrumpir la fijación en el hueso del huésped o en el aloinjerto.
Aloinjerto
Para restaurar el stock de hueso se indica el aloinjerto, ya que en los pacientes pediátricos necesitamos tener una capacidad de extensión de la prótesis.
Tanto para el aloinjerto como para cualquier reconstrucción que se desee efectuar, es muy importante tener tejido blando adecuado y durable para cubrir la prótesis y prevenir la infeccción.
Se muestra un osteosarcoma de un niño de cuatro años, que es el paciente más joven reconstruido por el expositor. Se ve la extensión del tumor, que cruza la metáfisis y llega a la epífisis. Se ve un tipo de prótesis expansible, el tumor y su resección, y luego la prótesis expandible fijada al hueso con el segmento de aloinjerto en la articulación distal.
Algunas veces el hueso se reabsorbe, pero aún provee alguna fijación para el vástago, como ocurrió en un niño de 10 años de edad. Se modificó el extremo de la prótesis en múltiples ocasiones, continuando la extensión mientras se mantenía la fijación del vástago, sin necesidad de revisarlo. El aloinjerto en los niños tiene ventajas cuando se requiere efectuar un tipo complejo de reconstrucciones.
En los pacientes con compromiso extenso de gran parte del húmero, tenemos la opción de hacer una prótesis humeral total. Aquí también tenemos la oportunidad de usar un aloinjerto. Este método de reconstrucción para el húmero es mejor, porque permite obtener una articulación biológica en vez de una mecánica. Usamos la prótesis total del húmero para darle una nueva superficie a la cabeza, y unimos el tejido blando proximal y distalmente para reconstruir la articulación del codo, de modo de maximizar la función residual de esta articulación. Se muestra el codo del paciente en flexión, extensión, pronación y supinación.
Obviamente, usaremos los aloinjertos cuando el paciente tiene alta probabilidad de lesiones en la diáfisis.
El aloinjerto se puede usar para una revisión. Se presenta una prótesis expandible de hombro con mucha reabsorción y pérdida ósea. La convertimos en un tipo diferente de prótesis, usando el aloinjerto para restaurar el stock de hueso. Hubo una buena incorporación del injerto. Después podemos manipular y expandir la prótesis a medida que el paciente crece.
Otro ejemplo de que la prótesis puede ser funcionalmente beneficiosa, es un paciente con un condrosarcoma que cursó con una necrosis de la cabeza femoral. En la reconstrucción estándar utilizamos una prótesis segmentaria para el fémur proximal, que puede sacarse del hueso. Se hizo una extensa resección y para no reemplazar esta prótesis por otra, usamos un aloinjerto segmentario. Incorporamos una prótesis de revisión de vástago largo y reconstruimos el aloinjerto del trocánter. En este caso usamos una placa para aumentar la fijación y colocar la prótesis segmentaria.
Lo más notable en este paciente fue que previo a la revisión no podía elevar la cadera contra gravedad, y después de ella logró el completo dominio de su cadera, llegando a caminar sin necesidad de apoyo, probablemente gracias a que el aloinjerto permitió la unión del tendón abductor.
En un aloinjerto osteoarticular de la tibia proximal se observa un colapso bicondilar con degeneración del fémur distal. Se procedió a remover los platillos y a colocar una prótesis con vástago largo con el objeto de bypassear el aloinjerto -que falló- y convertirlo en una prótesis.
Puede ocurrir que el aloinjerto no logre la incorporación o la consolidación, y si lo hace, el tiempo que tomará este proceso será impredecible. En el caso descrito, se observa que hay mucha formación de hueso nuevo en el lado del huésped, pero no hay incorporación en el aloinjerto, por lo que un tiempo después tuvo que ser removido al igual que la prótesis.
Uso de aloinjertos para los sarcomas pélvicos
Se trata del ámbito más problemático para los aloinjertos. Existen varios tipos de fijaciones para tratar de reconstruir el anillo pélvico y proveer alguna estabilidad alrededor de la cadera.
Muchas de las series publicadas sobre el uso de aloprótesis han sido desfavorables. En una revisión de las últimas doce series, se concluye que la incidencia de infección permanece alta, que el porcentaje de luxación en prótesis de cadera es inaceptablemente alto en algunos grupos, y que las recurrencias locales son resultado del procedimiento oncológico y no están relacionadas con la reconstrucción.
Experiencia
Usamos 61 aloprótesis en los últimos nueve años: 50 para reconstrucciones primarias y 11 para procedimientos de salvataje de extremidad (9 por falla de prótesis y 2 por falla de aloprótesis). Las aloprótesis fueron la primera elección en el salvataje de prótesis falladas. Sólo se usaron para reconstrucciones primarias en el fémur proximal y para restaurar algún stock de hueso en niños que necesitaban hueso adicional para someterse a resecciones extensas.
Tenemos 48 pacientes sometidos a quimioterapia y ninguno a radioterapia.
Se realizaron 15 reconstrucciones primarias en el fémur proximal, aunque actualmente esta indicación es rara; más bien se usa al perder el fémur distal o la tibia proximal.
En el 75% de los pacientes no hubo complicaciones; sólo se presentaron en reconstrucciones de pelvis y fueron principalmente infecciones. No hubo infecciones fuera de la pelvis. Otra complicación fue la pseudoartrosis del aloinjerto.
Conclusiones
Cuando se desea aumentar la estabilidad en el húmero proximal, este tipo de reconstrucciones no ofrece una ventaja significativa en la mayoría de los pacientes. Muchos investigadores han observado que en las endoprótesis la estabilidad no es un gran problema si la reconstrucción está bien hecha.
En el fémur distal, no hay ninguna ventaja en hacer una reconstrucción con aloinjerto. Tampoco parece particularmente ventajosa como reconstrucción primaria en la tibia proximal. En nuestra experiencia, las endoprótesis son predecibles y permiten una extensión activa de la rodilla, por lo que la posibilidad de insertar el tendón rotuliano para facilitar la extensión de la rodilla, no es una ventaja particular. La ventaja está en el fémur proximal, ya que es ideal que la reconstrucción de la pelvis sea biológica. También es útil si se necesita un stock de hueso adicional, y cuando se necesita usar una prótesis expandible en los pacientes que no han concluido su período de crecimiento. Es de gran utilidad cuando la prótesis falla o se pierde, ya que con este tipo de reconstrucción podemos restaurar el stock de hueso y efectuar el salvataje.
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